Suchtmedizinische Schwerpunktpraxen Berlin

Substitution

Es ist noch nicht lange her, da galt die Substitutionsbehandlung als schmuddelige zweite Wahl, als Abweichen vom "Königsweg" der Abstinenz. Ärzte wurden vor gut 10 Jahren noch mit erheblichen Strafen bedroht (und auch tatsächlich bestraft) und mussten sich als 'Dealer in weiss' bezeichnen lassen, auch Drogenberatungsstellen waren lange reserviert. Die Patienten wussten allerdings was sie brauchten, Holland ging dann mit den Methadontabletten mit mutigem Beispiel voran.

Inzwischen gilt die Substitution – wissenschaftlich gut untersucht - als die Behandlung mit der höchsten Haltekraft, sie sichert das Überleben und die Gesundheit. Das was lange vernachlässigt wurde, kann aufgearbeitet und nachgeholt werden. Wenn das Leben wieder eine Balance gefunden hat, kann auch Abstinenz gemeinsam mit Drogenberatung und Arzt planvoll angegangen werden, oft schließt sich eine stationäre oder ambulante Therapie an.

Die Krankenkassen haben die Substitution längst als Krankenbehandlung anerkannt und bezahlen sie inzwischen ohne Antrag und ohne zeitliche Begrenzung. Vorraussetzung ist immer eine begleitende psychosoziale Betreuung (PSB) durch eine anerkannte Drogenberatungsstelle, diese wird wiederum in Berlin durch das Bezirksamt finanziert, deshalb auch der Besuch beim Psychologen des sozialpsychiatrischen Dienstes (SPD) des Bezirkes. Im folgenden ist ausschließlich von Heroinsubstitution die Rede.

Substituiert wird üblicherweise mit Methadon (genauer D,L-Polamidon), mit dem es weltweit die meisten Erfahrungen gibt, unter bestimmten Bedingungen sind darum auch Reisen ins Ausland möglich. Methadon ist deswegen gewählt worden, weil es eine so lange Halbwertszeit hat (die Zeit, in der die Hälfte abgebaut wurde), dass es nur einmal am Tag eingenommen werden muß. Dadurch gibt es Ruhe im Körper, ein gleichmäßiger Spiegel des Substitutionsmittels ist wichtig. Sucht in ihrem körperlichen Aspekt entsteht ja vor allem durch die schnell steigenden und fallenden Wirkspiegel der Suchtstoffe. Damit ist die Gleichmäßigkeit zugleich auch Vorraussetzung für späteres Abdosieren.

Eine gewisse, wenn auch kleinere, Rolle spielt auch das Subutex (Buprenorphin). Ein halbsynthetisches Opiat, hat es eine fast paradoxe Wirkung, nämlich gleichsinnig wie Opiate und zugleich gegensinnig, jeweils auf unterschiedliche Opiatrezeptoren. Das ist auch der Grund, warum eine deutliche Pause zwischen der letzten Einnahme von Opiaten(auch Methadon) und der ersten Einnahme von Subutex gemacht werden muss, da es sonst einen ausgeprägten Entzug bei der Umstellung gibt. Mit Subutex wird ein spürbarer Schritt in Richtung Klarheit/ Abstinenz gemacht. Das ist nicht immer angenehm, weil auch der Blick auf das bisherige Leben klarer wird und die eigenen Gefühle deutlicher spürbar werden. Die Erfahrung zeigt, dass dies bei manchen Patienten zu vermehrten Rückfällen führt und dem Wunsch, zurück zu Methadon zu wechseln.

Polamidon (L-Polamidon) spielt praktisch keine Rolle mehr. Es war ohnehin eine deutsche Besonderheit, da es schon vor dem Krieg als Schmerzmittel durch die Farbwerke Hoechst hergestellt worden war, und sich bei der Einführung der Substitutionsbehandlung in Deutschland zunächst anbot. Es dauerte noch einige Zeit bis das Betäubungsmittel-(Btm)gesetz geändert und Methadon damit verkehrsfähig und verschreibungsfähig wurde. Pharmakologisch ist bisher kein Wirkungsunterschied zum Methadon nachgewiesen worden, auch in Blindversuchen konnte niemand die beiden Substanzen unterscheiden. In Einzelfällen mag von einer Umstellung abgesehen werden.

Heroin ist in Deutschland nur in einigen Städten als wissenschaftliches Projekt für eine begrenzte Zeit genehmigt worden und dies unter strengsten Auflagen mit einer hohen Schwelle für die Teilnahme. Bedauerlicherweise wurde es zum politischen Spielball in Deutschland, und aus diesem Grund wurde es für Berlin von dem damaligen Senat abgelehnt.
Bei einem entsprechenden Projekt in der Schweiz vor etlichen Jahren hatte es durchaus positive Ergebnisse gegeben, die man in Deutschland gerne überprüft hätte.

Unverzichtbarer Bestandteil der Substitutionsbehandlung sind die Dreiergespräche mit Patient, Arzt und PSB. Gemeinsam Ziele und Etappen zu formulieren und deren Erreichen zu unterstützen und auch anzustoßen ist ein Kernbestandteil der Substitutionsbehandlung. Es soll sich etwas verändern nachdem Stabilität eingetreten ist, ein drogenfreies, nicht-abhängiges Leben bleibt das Ziel.

Ebenfalls unverzichtbar sind die Kontrollen auf Beigebrauch anderer Substanzen, üblicherweise im Urin. Sie dienen der Bestätigung des Behandlungserfolges und sind ein Spiegel für den Patienten, der vielleicht am Anfang noch dazu neigt, sich etwas vorzumachen. Dazu gehört dann auch die Kontrolle auf Alkoholkonsum, der als äußerst ungünstig angesehen wird, insbesondere bei Vorhandensein einer Hepatitis.
Beigebrauch muss immer wieder angesprochen und bearbeitet werden, ständiger Konsum anderer Suchtstoffe stellt den Erfolg der Substitution ernsthaft in Frage.

Die Dauer einer Substitution sehr variabel. Zwischen der Übergangssubstitution vor Therapiebeginn für drei Wochen bis zur langjährigen Substitution Schwerstkranker kann es nur eine Entscheidung für den einzelnen Patienten geben. In diesem Sinne gibt es kein "Substitutions-programm", sondern eine individuelle Behandlung. Die Indikation zur Substitution stellt immer ein Arzt mit einer besonderen suchtmedizinischen Qualifikation. Dort können auch weitere Informationen eingeholt werden.